BASE DE DATOS VOLUNTARIA DE RRCS

La información que usted ingrese en este formulario será agregada a la base de datos del Voluntariado a Respuesta de Emergencias y Crisis de Rappahannock-Rapidan Servicios a la Comunidad (RRCS). Esta base de datos es un requisito de la nueva ley que fue firmada por el Gobernador de Virginia en Noviembre del 2020 – Ley de Marcus-David-Peters. Esta base de datos es una alianza entre el RRCS, el Departamento de Servicios de Desarrollo y Salud Mental (DBHDS) y la policía local. Para asegurar una respuesta apropiada en caso de crisis o emergencia, la información voluntariamente ingresada en este formulario será compartida con las autoridades locales y agencias de primeros auxilios (policía, bomberos, servicios de emergencias) en los condados de Rappahannock, Orange, Culpeper, Madison, and Fauquier. La información que usted proporcione no será usada para cualquier otro propósito, solo en caso de que necesitemos clarificar elementos de la información ingresada.

¿Quién es usted?

Los padres o tutores legales de las personas pueden ingresarlas en la base de datos de Respuesta Voluntaria a Emergencias y Crisis de RRCS; la persona será eliminada de la base de datos cuando cumpla 18 años, y luego podrá inscribirse por su cuenta si así lo desea.

¿Está ingresando estos datos para usted o para alguien de quien es padre o tutor legal? *

Padre o tutor legal

Ha indicado que está ingresando datos para una persona de la que es legalmente responsable. Por favor, háganos saber quién es usted.

Si usted mismo está ingresando a la Base de datos voluntaria y llegó aquí por error, regrese y seleccione 'Yo mismo' en la sección anterior.

Es importante que podamos comunicarnos con usted si necesitamos aclarar información en este formulario, pero entendemos que algunas personas no tengan la información de contacto que hemos solicitado. Si no tiene una dirección fija, una tarjeta de identificación o un número de teléfono, ingrese 'ninguno' en los campos correspondientes.

Nombre del padre/tutor: *

Apellido del padre/tutor: *

Segundo nombre del padre/tutor, nombres legales adicionales o sufijos:

Nombre preferido del padre/tutor:

Fecha de nacimiento del padre/tutor: *

Dirección del domicilio del padre/tutor: *

Ciudad del domicilio del padre/tutor: *

Estado del domicilio del padre/tutor: *

Código postal del domicilio del padre/tutor: *

Condado de residencia del padre/tutor: *

Condado de Culpeper, Virginia
Condado de Fauquier, Virginia
Condado de Madison, Virginia

Condado de Orange, Virginia
Condado de Rappahannock, Virginia
Otro

Teléfono del padre/tutor: *

Número de identificación o licencia de conducir del padre/tutor para verificación: *

Información del padre/tutor legal	Información de identificación individual	Información útil	Contactos de emergencia	Consentimiento voluntario

Información de identificación individual

Esta información se utilizará para identificar a la persona en una situación de emergencia.

Primer nombre legal: *

Apellido legal: *

Segundo nombre, nombres legales adicionales o sufijos:

Nombre preferido:

Fecha de nacimiento: *

Dirección del domicilio: *

Ciudad del domicilio: *

Estado del domicilio: *

Código postal del domicilio: *

Condado de residencia: *

Condado de Culpeper, Virginia
Condado de Fauquier, Virginia
Condado de Madison, Virginia

Condado de Orange, Virginia
Condado de Rappahannock, Virginia
Otro

Ingrese su número telefónico: *

Número de identificación o licencia de conducir para fines de identificación de emergencia: *

Información del padre/tutor legal	Información de identificación individual	Información útil	Contactos de emergencia	Consentimiento voluntario

Información útil

Describa cualquier información que sería útil para un equipo de atención multi-disciplinario (especialista en recuperación de pares, consejero, bomberos, rescate, policía, etc.) para garantizar una respuesta adecuada y oportuna a una emergencia y/o crisis.

* Se debe completar al menos un campo de esta sección.

¿Cuál es la mejor manera de acercarse a usted en una crisis o emergencia? ¿Cómo se vería o actuaría en una situación de crisis o emergencia?
¿Qué enfoques o soluciones podrían calmarlo o mejorar la situación?

¿Qué acciones debemos intentar evitar durante una crisis o situación de emergencia? ¿Hay algún factor desencadenante que deba evitarse?

¿Le recetan algún medicamento que pueda ser necesario en una situación de crisis o emergencia?

¿Hay algo más que sería útil que los socorristas supieran cuando se encuentren con usted por primera vez en una situación de crisis o emergencia?

Información del padre/tutor legal	Información de identificación individual	Información útil	Contactos de emergencia	Consentimiento voluntario

Contactos de emergencia

Proporcione al menos dos contactos de emergencia (familiar, amigo, administrador de casos, oficial de libertad condicional, especialista en recuperación de pares, médico de atención primaria, etc.):

Primer contacto de emergencia

Nombre completo del primer contacto de emergencia: *

Relación con el primer contacto de emergencia: *

Número de teléfono del primer contacto de emergencia: *

Segundo contacto de emergencia

Nombre completo del segundo contacto de emergencia:

Relación con el segundo contacto de emergencia:

Número de teléfono del segundo contacto de emergencia:

Tercer contacto de emergencia

Nombre completo del tercer contacto de emergencia:

Relación con el tercer contacto de emergencia:

Número de teléfono del tercer contacto de emergencia:

Información del padre/tutor legal	Información de identificación individual	Información útil	Contactos de emergencia	Consentimiento voluntario

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